Giriş
Sigortalılar, geçirdikleri iş kazası veya tutuldukları meslek hastalıkları ile ilgili olarak Kurumla anlaşmalı kamu veya özel sağlık hizmeti sunucularında tedavilerini yaptırmaktadır.
Kurumla anlaşmalı gerek vakıf üniversite hastaneleri, gerekse özel hastaneler, acil durumlar hariç, sigortalılardan, yaptıkları tedavi hizmetlerinin Kuruma fatura ettikleri miktarlarının yüzde 90’nına kadarını hastanenin yer aldığı sınıfa göre sigortalıdan alabilmektedir.
Ancak sigortalı kamu sağlık hizmeti sunucuları tarafından özel hastaneye sevk edilmişse bu durumda sigortalı ilave ücret ödememektedir.
Acil Başvurularda Uygulanacak Yol
Sigortalı, iş kazası sonucu kurumla anlaşmalı veya anlaşması olmayan özel hastanelere acil olarak başvurmuş ise, acili yet durumunun ortadan kalkacağı zamana kadar yapılan tedavisi için herhangi bir ücret ödemeyecektir. Sigortalı acil tedavisi ile ilgili olarak Kurumla anlaşması olmayan hastanelere herhangi bir ücret ödemişse, ödediği tedavi ücretini belgeleri karşılığı Kurumdan geri alabilecektir.
Ancak sigortalının acil başvuru nedeniyle, Kurumla anlaşmalı hastanelere ilave ücret ödememesi, Kurumla anlaşması olmayan vakıf üniversite hastaneleri ile özel hastanelere yaptırdığı tedavi bedellerinin kendisine ödenmesi için Sağlık Uygulama Tebliği’nde öngörülen koşullara uymak zorundadır.
Buna göre;
1- Başvurunun acil hallerden sayılması,
2- Başvurunun yeşil alan muayenesi kapsamında olmaması,
3- Acil durumunun kalktığı tarihin bilgilendirme formu ile tespit edilmesi gereklidir.
1- Başvurunun acil hallerden sayılması: Sağlık Uygulama Tebliği’nde acil hal “ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar” olarak tanımlanmıştır. Belirtilen tanıma uygun olarak verilen sağlık hizmetleri acil sağlık hizmetleri olarak kabul edilmiştir.
2- Başvurunun yeşil alan kapsamında olmaması: Kamu ve özel hastaneler acil sağlık hizmetlerini, Sağlık Bakanlığı’nın düzenlemeleri, Başbakanlık genelgeleri ve Kurum mevzuatına göre yürütmektedir. Acil servislere yapılan başvuruların yapılan muayeneleri sonucunda, uygulanan mevzuat gereği, yapılan tedavi acil durum sayılmıyor ise bu tür başvurular yeşil alan muayenesi olarak kabul edilmektedir.
Yeşil alan muayenesi kapsamına giren muayene ve tedaviler için sigortalılardan ve geçindirmekle yükümlü oldukları aile bireylerinden katılım bedeli alındığı gibi Kurumla anlaşmalı özel hastaneler ilave ücret de almaktadır.
Kurumla anlaşması olmayan hastanelere yaptırılan tedavilerin bedeli ise ödenmemektedir.
3- Acil durumun kalktığı tarihin bilgilendirme formu ile tespit edilmesi: Vakıf üniversitesi hastaneleri ile özel hastaneler, iş kazası sonucu acil servislere başvuran sigortalıları acil olgu kapsamında derhal tedavi altına almak ve acil durumun ortadan kalkacağı zamana kadar tedavilerini yapmak zorundadır.
Acil durumun ortadan kalkması halinde hastane yetkilileri iş kazası geçiren sigortalıyı veya yakınlarını, acil durumun ortadan kalktığı ve tedaviye hastanelerinde devam etmeleri halinde, ilave ücret ödeyecekleri konusunda bilgi vererek, bilgilendirme formunu imzalatmak zorundadır.
Hastane yetkilileri acil durumun ortadan kalktığı konusunda sigortalıyı veya yakınlarını imza karşılığı bilgilendirmedikleri takdirde iş kazası geçiren sigortalıya uyguladıkları tedavi için ilave ücret almaları olanaksızdır.
Özel hastane yetkililerinin vakıf üniversite hastanelerinin ya da sigortalıyı acil durumun sona erdiği konusunda bilgilendirildikten sonra tedavisine devam etmişse, kendisinden hastanenin bulunduğu sınıfa göre ilave ücret alınacaktır.
Şayet tedavi Kurumla anlaşması olmayan hastanede yapılmış ise, iş kazası geçiren sigortalının acil durum kalktıktan sonra burada yapılan tedavi giderleri kendisine ödenmeyecektir.
İş kazası geçiren sigortalının Kurumla anlaşması olmayan özel hastanelerde yaptırdığı tedavi bedelinin kendisine ödenmesi için, yapılan tıbbi tedavinin acil olduğunun ve aciliyetin ortadan kalktığı tarihin tıbbi müdahaleyi yapan hekim tarafından belgelenmesi gereklidir.
Aksi takdirde Kurumun sigortalıya herhangi bir ödeme yapması olanaksızdır. Tüm tedavi giderleri sigortalı tarafından karşılanacaktır.
Özel Hastanelerde Yaptırılan Tedavi Giderlerinin İşverenden İstenmesi
İş kazası sonucu vakıf üniversite hastanesine veya özel hastaneye başvuran sigortalı, sağlığına tam olarak kavuşuncaya kadar yapılan tedavisi ile ilgili Kurum tarafından karşılanmayan giderlerini, belgeleri karşılığında işverenden isteme hakkına sahiptir.
İşveren geçirdiği iş kazası sonucu bedeni ve ruhu özüre uğrayan sigortalıya karşı cezai ve hukuki sorumluluğu bulunmaktadır. Bu çerçevede işveren, işçinin uğradığı bedensel özürü nedeniyle oluşan tedavi giderlerini, Borçlar Kanunu uyarınca ve sorumluluk hukuku ilkelerine göre işçiye ödemesi gerekmektedir.
Bu nedenle işveren, iş kazası geçiren sigortalının yukarıda açıklandığı gibi, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmayan gerek Kurumla anlaşmalı vakıf üniversite hastaneleri ile özel hastanelerde yaptırdığı tedavi için ödediği ilave ücret adı altındaki giderlerini, gerekse Kurumla anlaşması olmayan hastanelerde yaptırdığı tedavi giderlerini sigortalıya ödemek zorundadır.
İşçinin belgeleri karşılığında işverenden talep edeceği tedavi giderlerini işverenin ödememesi halinde, işçinin, tedavisi giderlerini, diğer maddi kayıpları ile birlikte maddi tazminat olarak yargı yolu ile işverenden isteme hakkı bulunmaktadır.
Celal TOZAN
Türk-İş Sosyal Güvenlik Danışmanı
