Giriş
Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasasında;
Ceza sorumluluğu olmayanlar ile kabul edilebilir bir mazereti olanlar hariç, sigortalının iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık nedeniyle hekimin bildirdiği tedbir ve tavsiyelere uymaması sonucu tedavi süresinin uzamasına veya iş göremezlik oranının artmasına, malûl kalmasına neden olan,
Ceza sorumluluğu olmayanlar hariç, ağır kusuru yüzünden iş kazasına uğrayan, meslek hastalığına tutulan veya hastalanan,
Kasdî bir hareketi yüzünden iş kazasına uğrayan, meslek hastalığına tutulan, hastalanan veya Kurumun yazılı bildirimine rağmen teklif edilen tedaviyi kabul etmeyen, sigortalı işçinin sorumlu sayılarak ödeneklerinden kesinti yapılması öngörülmüştür.
İş kazasına uğrayan, meslek hastalığına tutulan veya hastalanan sigortalı işçinin, iş kazasının meydana gelmesine, meslek hastalığına tutulmasına veya hastalanmasına ağır kusurunun yada kasti bir hareketinin neden olduğu, önerilen tedaviye uymaması nedeniyle tedavi süresinin uzadığı Kurum tarafından tespit edilirse ödeneklerinde Kanunda belirtilen oranlarda kesinti yapılmaktadır.
Sosyal Güvenlik Kurumu il ve merkez müdürlükleri kendilerine intikal eden ve sigortalının ağır yaralanmasına, iş gücü kaybına uğramasına, malul kalmasına neden olan, haklarında ihbar ve şikayet bulunan iş kazası ve meslek hastalıklarını sigorta müfettişlerine soruşturtmaktadır. Yapılan soruşturmada sigortalı işçinin varsa ağır kusuru veya kasti hareketi de tespit edilmektedir. Keza tedavisi uzayan sigortalı işçinin tedavisinin önerilen tedaviye uymamasının neden olduğu ilgili sağlık kurumu veya gerektiğinde Kurum tarafından soruşturularak da tespit edilmektedir.
Sigortalı işçinin diğer bir sorumluluğu ise, tedavi gördüğü hekimden çalışabileceğine dair belge (işbaşı kağıdı) almadan çalışmasıdır.
Uygulamada konuya ilişkin yeterli bilgi sahibi olmayan sigortalı işçinin ödenekleri kesilerek mağdur olmaktadır.
Sigortalı işçinin ödeneklerinden yapılan kesinti miktarı ağır kusur derecesine, kasti hareketine ve önerilen tedaviye uymamasına bağlı olarak tedavi süresinin uzamasına göre değişmektedir.
1- Ceza sorumluluğu olmayan sigortalı işçi ile kabul edilebilir mazereti olan sigortalı işçi hariç, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık nedeniyle hekimin bildirdiği tedbir ve tavsiyelere uymadığı ve bu nedenle tedavi süresini uzattığı veya iş göremezlik oranını artırdığı yada malûl kalmasına neden olduğu tespit edilen sigortalı işçinin, uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik oranı esas alınarak ödenekleri Kurum tarafından dörtte bir oranında eksiltilerek ödenmektedir.
Hekim tarafından yapılan tavsiye ve tedbirlere geçerli bir mazereti nedeniyle uyamayan sigortalı işçi bunu Kuruma belgelemek zorundadır.
Örneğin hekimin, ameliyat ettiği sigortalı işçiyi, kontrole çağırmış ve kontrole kadar da her gün pansuman yaptırmasını istemiş olmasına rağmen, sigortalı işçinin hava muhalefeti nedeniyle hekimin bu tavsiyesine uyamamış bu nedenle de tedavi süresi uzamışsa bunu belgelemesi gerekmektedir. Aksi halde sigortalı işçinin tedavisinin uzadığı sürece ödenecek iş göremezlik ödeneğinden dörtte bir oranında kesinti yapılacaktır.
Sigortalı işçinin burada dikkat etmesi gereken önemli husus, tedavi süresinin uzamasının, iş göremezlik derecesinin artmasının yada malul kalmasının mutlaka hekim tarafından bildirilen tavsiye ve tedbirlere uymamasına bağlı olmasının kesin olarak tespit edilmesidir. Aksi halde Kurum ödeneklerinden kesinti yapma hakkı doğmayacaktır.
2- Ceza sorumluluğu olmayanlar hariç, ağır kusuru yüzünden iş kazasına uğradığı veya meslek hastalığına tutulduğu yada hastalandığı tespit edilen sigortalı işçinin, Kurum sigorta müfettişleri tarafından soruşturma sonucu belirlenen olaydaki kusur derecesi esas alınarak Kurum tarafından ödenekleri üçte birine kadar eksiltilerek ödenmektedir.
Sigortalı işçinin, iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili kurallara uymaması, tehlikeli olduğu veya hastalığa sebep olacağı bilinen bir hareketi yapması, yetkili kimseler tarafından verilen emirlere aykırı hareket etmesi, açıkça izne dayanmadığı gibi, hiçbir gereği veya yararı bulunmayan bir işi bilerek yapması ve yapılması gerekli bir hareketi savsaması sonucu iş kazasına uğramış veya meslek hastalığına tutulmuş yada hastalanmış ise olayda ağır kusurlu sayılacaktır.
Sigortalı işçilerin olası bir iş kazasında veya tutuldukları meslek hastalığında yada hastalanmalarında ağır kusurlu sayılarak mağdur olmamaları için, iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili olarak iş yerlerinde alınan tedbirlere uygun hareket etmeleri, işleri ile ilgili koruyucu malzemeleri iş süresince kullanmaları, bu konularda verilen emir ve talimatlara uymaları, yetkileri olmayan işleri yapmamaları zorunludur.
Örneğin kaynak yaptığı sürece koruyucu gözlük takması gereken işçinin, ikaza rağmen koruyucu gözlüğünü takmadan kaynak yapmış ve bu sırada gözüne çapak sıçraması nedeniyle oluşan iş kazası bağlı olarak gözünü kaybetmişse, meydana gelen olayda ağır kusurlu sayılacaktır. Sigortalı işçinin geçici iş göremezlik ödeneği ile bağlanacak sürekli iş göremezlik geliri, kusur oranı dikkate alınarak en çok üçte bir oranını geçmemek üzere indirim yapılarak ödenecektir..
Örnekteki sigortalı işçi, olayda yüzde 30 oranında kusurlu görülmüşse, günlük iş göremezlik tutarı da 120 lira ise kendisine günlük 108 lira ödenecektir.
Olayda ağır kusurlu olduğu tespit edilen sigortalı işçinin, bilgi ve belgelerde kusur derecesi yer almamışsa, Kurum tarafından ödenekleri yüzde beş oranında eksiltilerek ödenmektedir. Bu durumda ki sigortalı işçinin kusur oranının belirlenmesi halinde, Kurum, kesinti işlemini belirlenen kusur oranına göre baştan itibaren düzeltmektedir.
3- Sigortalı işçinin, kasdî bir hareketi yüzünden iş kazasına uğradığı, meslek hastalığına tutulduğu, hastalandığı tespit edilir veya sigortalı işçi Kurumun yazılı bildirimine rağmen teklif edilen tedaviyi kabul etmez ise kendisine ödeneklerinin yarısı tutarında ödeme yapılmaktadır.
Sigortalı işçinin, sonucunu bilerek, isteyerek yaptığı bir hareket bağlı olarak iş kazasına uğradığı, meslek hastalığına tutulduğu, veya hastalandığı tespit edilmişse, söz konusu hareketi kasıtlı hareket sayılabilecektir. Bu durumda sigortalı işçinin ödeneklerinin yarısı kendisine ödenecektir.
Keza sigortalı işçi, Kurumun yazılı olarak yaptırmasını istediği herhangi bir tedaviyi kabul etmez ve yaptırmaz ise ödeneklerinin yarısı ödenecektir.
Örneğin iş kazası sonucu çalışma gücünün yüzde 30 kaybeden işçiye Kurumun, bir ay süre ile fizik tedavi yaptırmasını yazılı olarak bildirmesine karşın sigortalı işçinin, bu tedaviyi yaptırmaması halinde Kurum kendisine bağladığı sürekli iş göremezlik gelirini yarıya indirerek ödeyecektir.
4-Sigortalı işçinin, tedavi gördüğü hekimden çalışabileceğine dair belge almadan çalıştığı Kurum tarafından tespit edilirse iş göremezlik ödeneği verilmemektedir. İş göremezlik ödeneği ödenmiş ise geri alınmaktadır.
Bu nedenle Kurum, sigortalı işçilerin, iş göremezlik ödeneklerinin ödenebilmesi için, işverenlerinin raporlu oldukları sürece çalışmadıklarını Kuruma bildirmelerini istemiştir.
Sigortalı işçinin raporunda iş başı yapabileceği belirtilmişse ayrıca iş başı yapacağına dair belge alması gerekmemektedir.
Sosyal Güvenlik Kurumunun sigortalı işçinin hekimin bildirdiği tavsiye ve tedaviye uymadığını, ağır kusurlu olduğunu ve kasdi hareketini tespit etmesi
Kurumunun sigortalı işçinin hekimin bildirdiği tavsiye ve tedaviye uymadığını, ağır kusurlu olduğunu ve kasdi hareketini Mahkeme kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerden tespit etmektedir.
Sigortalı işçinin, kesinleşmiş mahkeme kararları hariç Kurumun diğer yollar ile yaptığı tespitlere itiraz etmesi ve yargı yoluna başvurması mümkündür.
Sigortalı işçinin kusur durumunun doğru tespitinde iş kazası tutanağı ile tanıklar büyük önem taşıdığından gerek tutanağın doğru ve eksiksiz olarak düzenlenmesine gerekse olayı gören tüm tanıkların isimlerinin tutanakta yer alması özen gösterilmesi gereklidir.
Celal TOZAN
Türk-İş Sosyal Güvenlik Danışmanı
